V záujme potlačenia podvodov v rámci zákona o falošných nárokoch sa vláda čoraz viac zameriava na pravidlo 72 hodín a Medicare. Toto pravidlo môže byť bolesťou hlavy pre správcov nemocníc, pretože je ľahké náhodne porušiť pravidlá pri predkladaní účtov na preplatenie.
Pravidlo 72 hodín a medicína
Pravidlo 72 hodín je súčasťou systému prospektívnych platieb Medicare (PPS). Pravidlo uvádza, že všetky ambulantné diagnostické alebo iné lekárske služby vykonané do 72 hodín pred prijatím do nemocnice musia byť zahrnuté do jedného účtu. Iný spôsob formulácie pravidla je, že ambulantné výkony vykonané do 72 hodín od výkonov na ústave sa považujú za jeden nárok a musia sa účtovať spolu, nie oddelene.
Príklady diagnostických služieb, na ktoré sa vzťahuje pravidlo 72 hodín, zahŕňajú:
- Laboratórna práca
- Rádiológia
- Nukleárna medicína
- CT vyšetrenia
- Anestézia
- Kardiológia
- Osteopatické služby
- EKG
- EEG
Nesúvisiace diagnostické služby sú zahrnuté
Jedným z mätúcich aspektov pravidla 72 hodín je, že nesúvisiace ambulantné služby môžu byť spojené s lôžkovou ordináciou.
Povedzme napríklad, že pacientka ide do nemocničnej ambulancie a má röntgenovú snímku nohy. Cítila bolesti v nohe a potrebuje to vyhodnotiť. Zdalo by sa, že by sa to účtovalo samostatne, oddelene od akýchkoľvek iných nárokov. Ak sa však ten istý pacient dostaví do nemocnice do 72 hodín na vopred naplánovanú hospitalizáciu, potom sa röntgen nohy účtuje spolu s chirurgickým zákrokom. Operácia nemusí byť ani na jej nohe. Môže ísť o úplne nesúvisiaci zákrok, ako je napríklad operácia srdca. Dôležitou súčasťou tohto scenára je, že röntgen bol diagnostickou službou.
Iné služby môžu byť vylúčené
Rozlíšenie medzi „diagnostickými službami“a „inými službami“je kľúčom k pochopeniu toho, ako funguje pravidlo 72 hodín a Medicare. Pozrime sa na iný scenár, aby sme videli rozdiel medzi nimi. Tá istá pacientka ako vyššie sa po zistení, že má artritídu v nohe, vracia na druhý deň do ambulancie na fyzikálnu terapiu. Keďže fyzikálna terapia na jej nohe nesúvisí s jej predtým naplánovanou operáciou srdca, fyzikálna terapia sa môže účtovať oddelene od operácie srdca.
Z tohto pravidla však existuje výnimka. Ak fyzikálna terapia súvisí s chirurgickým zákrokom, ktorý má do 72 hodín, potom je fyzikálna terapia spojená s hospitalizáciou, pretože spolu súvisia. Ak použijeme príklad našej tej istej pacientky, terapia by bola spojená, ak by mala urgentnú operáciu nohy, pretože terapia bola vykonaná na nohe, ktorá bola operovaná.
Vedenie záznamov
Na zabezpečenie správneho spracovania účtov (a platenia) musí nemocnica viesť správne záznamy. Je to preto, aby Medicare mohla klasifikovať každého pacienta do Diagnostic Related Group (DRG). Každý lekársky účet musí obsahovať nasledujúce informácie, aby spĺňal požiadavky:
- Diagnóza (hlavný dôvod, prečo bol pacient prijatý do nemocnice)
- Komplikácie a komorbidity (sekundárna diagnóza)
- Vykonané postupy
- Vek pacienta
- Pohlavie
- Prepustenie (bola to rutina alebo bol pacient prevezený atď.?)
Dodržiavanie pravidiel
Ako vidíte, je veľmi ľahké omylom vyúčtovať Medicare dvakrát. Ak pri tom prichytia nemocnicu, hrozia jej vysoké pokuty. V snahe udržať súlad so zákonom sa niektoré nemocnice obracajú na techniky počítačom podporovaného auditu (CAAT), aby pomohli nájsť oddelené účty, ktoré by mali byť skutočne spojené.
